晚期肾透明细胞癌一线靶向治疗的优化选择中国专家共识(2022)

肾细胞癌简称肾癌(renal cell carcinoma,RCC)是起源于肾小管上皮的恶性肿瘤,约占肾脏恶性肿瘤的90%,其中最常见的组织类型为肾透明细胞癌(clear cell renal cell carcinoma,ccRCC)。临床使用最广泛的RCC分期系统是美国癌症分期联合委员会(AJCC)制定的TNM分期系统。传统意义的晚期RCC为病理证实或有明确影像学证据的M1期远处转移性肾癌(metastatic RCC,mRCC)。由于大量证据显示RCC如发生进展(advanced RCC,aRCC),包括分期≥T3、淋巴结受累(N+)及术后复发者,其生存预后远不如局限性RCC(≤T2N0M0)而接近于mRCC,因此临床研究和实践中的晚期RCC常包括mRCC和局部进展性RCC。

晚期RCC因肿瘤发生扩散、转移,外科手术已达不到根治目的,传统放化疗效果差,患者生存预后不佳。在细胞因子作为RCC全身系统性治疗药物的时代,晚期 RCC的中位生存期仅为13个月。由于 VHL-HIF-VEGF 通路异常激 活是RCC,特别是 ccRCC发生发展中重要的分子发病机制,自 2005年以来随着多种抗肿瘤新生血管形成的酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)不断问世,靶向治疗成为RCC尤其是ccRCC 主要的系统性治疗,晚期ccRCC一线靶向治疗后的中位生存时间可延长到22个月。近10年来,多个免疫检查点抑制剂(ICIs)陆续获批用于mRCC 的一线和后线系统性治疗,晚期RCC患者的生存期再次得以延长。目前,靶向治疗和免疫治疗已取代既往的细胞因子治疗,成为晚期mRCC 患者多样化的系统性治疗,显示出显著改善患者生存预后的潜力。

美国 FDA 目前已批准晚期ccRCC一线治疗的药物包括:血管生成抑制剂、雷帕霉素靶蛋(mTOR)抑制剂和免疫检查点抑制剂等三大类十余种方案。近2~3年多个国际多中心的临床试验显示:靶向治疗联合免疫治疗(靶免联合)对于晚期ccRCC尤其是国际转移性肾癌联合数据库(IMDC)评分预后中等或不良者,其疗效优于靶向或免疫的单药治疗。在肿瘤精准治疗和多线治疗的大背景下,对多样化治疗进行合理的个体化选择,成为晚期RCC综合治疗实现疗效最大化的重要临床问题。具体治疗选择,不仅需要基于循证医学证据,并结合患者个体差异,来评估患者可能的生存获益;还需要权衡患者对毒副反应的耐受性,以及药物的可及性、经济负担等诸多因素。

靶向治疗在晚期 RCC中已积累了超过15年的临床应用经验,对前述靶免联合治疗研究的亚组分析也提示部分患者TKIs单药的疗效仍然有效。因此,在晚期 RCC系统性治疗中,靶向治疗仍然是不可或缺的重要手段。对于不同的患者个体,如何合理地选择靶向治疗或靶免联合治疗,成为临床关注的热点。为此,中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会肾癌学组分析已有的循证医学证据和相关研究结果,就晚期RCC靶向治疗的优化选择进行充分探讨,以期优化晚期RCC的系统性治疗选择,精准定位靶向治疗的优势人群,为临床实践提供指导和参考。

目前美国国立综合癌症网络(NCCN)、欧洲泌尿外科学会(EAU)及中华医学会泌尿外科分会(CUA)、中国抗癌协会泌尿肿瘤专委会(CACA-GU)等国际国内指南推荐的一线治疗晚期ccRCC 的方案主要有TKI类靶向单药治疗和免疫联合治疗二个大类:①TKIs 靶向单药治疗,包括舒尼替尼、培唑帕尼、卡博替尼等。国际指南优先推荐卡博替尼治疗IMDC中/高危人群,但卡博替尼目前尚未在中国批准

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