被医保局点名的顶级跨国药企到底是怎么骗保的?

1 月 29 日,国家医保局发表了一则名为《国家医保局回应制药有限公司工作人员涉嫌骗取医保基金问题》的通告,揭露老牌药企骗保丑闻。

通告显示,「经缜密工作,成功破获该案件,打掉一个涉嫌篡改肿瘤患者基因检测结果骗取医保基金的诈骗团伙,抓获涉案人员 17 名,全部依法采取刑事强制措施。」

根据该知名药企 2021 年年报电话会记录,企业已经进行严格自查,并主动在内部提出承担责任,该案件属于「诈骗个案」。

但仔细看深圳医保局的公示,「国家医保局和公安部联手」、「全部依法采取刑事强制措施」,这一组词语依旧让人心惊。这可能是继 2013 年葛兰素史克「行贿门」事件后,跨国药企在华最大的丑闻。

根据该药企 2021 年年报电话会记录,这个药物被纳入「EGFR T790M 突变阳性」的医保报销。

从很多信息来看,这次骗保药物的真身就是「奥希替尼」——全球第一个获批上市的三代 EGFR 抑制剂,该药企的明星产品。

最初,奥希替尼上市价格达到惊人的 53800 元/盒。而在 2019 年,奥希替尼进入国家医保目录,价格为 15300 元/盒。2020 年,奥希替尼医保成功续约,价格降为 5580 元/盒。

按照医保报销比例 70% 来计算,自费仅需 1674 元/盒,每年的自费金额约为 20088 元。

作为首个且唯一一个一、二线治疗均被纳入医保的肺癌三代靶向药物,多项临床试验显示,奥希替尼可显著延长患者的无进展生存期近 6 个月(中位 PFS:10.1 个月),创下了多项肺癌患者的生存数据记录。此外,对于肺癌脑转移患者,奥希替尼的疗效同样优异。

此前,价格是患者用药最高的门槛,而经过医保报销后,价差极大的奥希替尼几乎已经成为最优选择。

根据药企年报,2021 年奥希替尼全球销售首破 50 亿美元大关。在包括中国在内的新兴市场,奥希替尼年销售额增长了 6%,达到 13.36 亿美元;并指出,2021 年 3 月份生效的新版医保目录,纳入了奥希替尼的一线和二线适应症,带来的新增治疗需求基本与降价带来的影响相当。

四川省医保局的一则曝光文件显示,宜宾市医疗保障局根据实名举报线 月期间,医药代表李某通过伪造处方笺的方式,冒用病人杨某名义在宜宾康贝大药房购买奥希替尼 5 盒销售给他人,涉及医保金额共计 67047 元,其中已报销 13425.75 元,未报销 53621.25 元。

同一份文件还揭露了另外一起奥希替尼骗保行为:雅安市医保局组织对全市所有申报高值抗癌药品待遇的基因检测报告进行核查时,发现天全县参保人张某从 2019 年 9 月 23 日至 2020 年 2 月 28 日,涉嫌利用伪造的基因检测报告申请备案使用单行支付药品奥希替尼,涉及药品总费用 107,100.00 元,其中医保基金支付费用 95,897.90 元。

因为医保报销具有限定的支付范围,如奥希替尼的支付范围限既往因表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展,并且经检验确认存在 EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。

所以,如果想进行奥希替尼医保报销,就必须提供 T790M 突变阳性的基因检测报告等材料。

铤而走险修改基因检测报告,买到相对廉价的药物,再分销出去,就是钻空子的一个「

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